환자의 진료와 상담 과정에서 발생하는 모든 중요한 정보를 순차적으로 기록하고 관리하기 위한 의료진의 필수 문서양식으로 환자명, 환자번호, 진료과, 담당의사, 진료일시, 주호소증상, 상담내용, 제공된교육정보, 상담자명으로 구성 되어 있습니다.
작성시 고려사항
- 개인정보보호: 환자의 민감한 의료정보를 안전하고 엄격하게 관리하며 법적 기준을 철저히 준수해야 합니다.
- 정보정확성: 모든 의료정보는 오류 없이 정확하고 명확하게 기록하여 후속 치료에 혼선을 방지해야 합니다.
- 기록의완결성: 상담일지의 모든 항목을 빠짐없이 꼼꼼하게 작성하여 의료의 연속성을 보장해야 합니다.
- 윤리적기록: 환자의 존엄성을 존중하는 객관적이고 전문적인 언어로 상담내용을 기록해야 합니다.
