환자의 연속적이고 안전한 간호를 위해 근무 교대시 중요한 임상 정보와 환자 상태를 상세히 기록하고 전달하는 간호사의 필수 양식으로 환자명, 생년월일, 입원번호, 담당의, 진단명, 근무일시, 교대시간, 인계자명, 의식상태, 기기/처치명으로 되어 있습니다.
작성시 고려사항
- 정확성: 모든 간호기록은 정확하고 객관적인 사실에 근거하여 기록해야 합니다.
- 연속성: 이전 근무자의 기록을 주의깊게 검토하고 연속적인 간호정보를 제공해야 합니다.
- 즉시성: 관찰된 환자 상태 변화는 즉시 기록하고 다음 근무자에게 전달해야 합니다.
- 윤리성: 환자의 개인정보 보호와 비밀유지를 철저히 준수해야 합니다.
- 가독성: 알아보기 쉬운 명확한 글씨와 용어로 기록해야 합니다.
- 포괄성: 환자의 신체적 정신적 상태를 종합적으로 평가하고 기록해야 합니다.
