영양 상담일지

□ 이용자 정보

성명		생년월일
연락처		주소
직업		기초질환
특이사항

□ 상담 내용

-영양상태평가 :

-식습관개선계획 :

-추적관리항목 :

□ 상담자 정보

상담자명		직책
상담일시		상담장소
자격번호		연락처
비고

□ 사후관리

-추적관리예정 :

-기타주의사항 :

-차기방문계획 :