입소 상담 일지

□ 기본 정보

성명		연락처
생년월일		성별
비고

□ 상담 상세 내용

상담 사유	상담 일시
상담 주요 내용

□ 입소 관련 사항

- 희망 입소일 :

- 건강 상태 :

- 특이 사항 :