백신 효과 평가 기록부

□ 접종자 기본 정보

이름		생년월일
성별		연락처
주소

□ 접종 기록

접종일자	백신명	접종부위	비고

□ 효과 평가

평가일자		평가자
항체 수준		평가 결과
특이사항