유해물질 신고이력 종합기록부

□ 신고자 기본정보

성명		연락처
소속기관		직책
신고일자

□ 유해물질 신고 상세내용

물질명		CAS번호
유해등급		취급량
저장위치

□ 신고 사유 및 조치내용

- 신고사유:

- 즉시조치사항:

- 향후대응계획:

위 내용은 사실과 일치함을 확인합니다.

신고자 서명:                 (인)