자체안전 점검일지

□ 기본정보

점검일자		점검담당자
시설명		생년월일
부서

□ 정기점검 수립현황

점검항목	점검주기	점검기준	이상여부	비고

□ 점검결과

- 정상여부 :

- 발견사항 :

- 조치사항 :