자가 안전 점검 일지

□ 점검 기본 정보

점검일자	점검자	점검장소	비고

□ 시설물 안전 점검 항목

점검대상	상태결과	점검내용

□ 종합 점검 의견

- 특이사항 및 조치 필요 사항 :

- 기타 건의사항 :