주기적 안전진단 기록장

□ 기본정보

진단대상시설		진단일자
진단기관명		진단담당자
시설소유자

□ 진단항목및결과

진단항목	진단내용	판정결과	비고

□ 종합의견및조치사항

-종합판정 :

-필요조치사항 :

-조치기한 :