시 설 물 점 검 상 태 일 지

□ 기본정보

점검일자	점검시간	점검담당자	소속부서
시설물명칭	시설물위치
시설물분류	준공년도	관리담당자	연락처

□ 점검항목및결과

번호	점검항목	점검기준	점검결과	비고

□ 점검의견및조치사항

-점검결과요약 :

-필요조치사항 :

□ 점검자서명

점검담당자	서명