석유 정제 시설 종업원 건강 점검표

□ 기본정보

점검일자		종업원명
생년월일		직무
부서		근속년수

□ 건강점검항목

점검항목	정상	이상	비고
청력검사
피부상태검진
혈압측정
맥박측정
시력검사
안구검진
신경계검사
운동기능검사
화학물질노출여부
소화기계증상
정신건강상태
사지기능검사

□ 점검자의견

진단및조치사항 : _________________________________________________________________

추적및재검일정 : ________________________________________________________________

점검의사 : ______________________(서명) 점검일 : _____________