도시가스 점검일지

□ 기본정보

점검일자		점검자명
고객명		생년월일
연락처		주소

□ 점검항목

번호	점검항목	정상	결함	조치사항

□ 결과및의견

점검결과 :

특이사항 :

□ 점검자정보

점검회사		등록번호
점검자서명