보험금청구서기록부

□ 청구인 정보

성명	생년월일	주소	연락처	비고

□ 청구 내역

보험종류	사고발생일	피해내용	청구금액	처리상태	처일	비고

□ 첨부 서류 목록

서류명	수량	비고