백신 관리 및 접종 기록부

□ 피접종자정보

성명		성별
생년월일		연락처
주소

□ 백신접종내역

횟수	백신명	접종일자		접종의료기관	의료진
		예정일	실시일

□ 특기사항

-부작용여부 :

-금기사항 :

-비고 :