합동안전보건 점검일지

□ 기본정보

점검일자		점검기관
현장명
시공사		대표자
생년월일		연락처

□ 기술자능력평가

평가항목	평가기준	적격	부적격
안전관리계획
안전시설기준
보호구착용
작업규칙준수
응급조치능력

□ 점검결과

- 점검결과요약 :

- 개선조치사항 :

- 특기사항 :

□ 점검자정보

점검자명		자격사항
서명