긴급평가 입원상담일지

□ 상담자정보

상담자명		상담날짜
소속부서		연락처

□ 내담자정보

성명		생년월일
성별		연락처
주소
보호자		관계

□ 상담내용

주호소증상

현병력

과거력

□ 평가결과

정신상태검사	위험도평가
권고사항