기능회복 입원상담일지

□ 환자기본정보

환자명		생년월일
성별		연락처
주소
보호자명		관계

□ 상담내용

상담일시	상담자
입원예정일	예상입원기간

□ 기능회복계획

-신체기능 회복 목표 :

-일상생활 수행능력 향상 :

-재활운동 프로그램 :

-영양관리 계획 :

-심리지원 방안 :

비고 :