합동안전보건 점검일지

□ 기본정보

점검일자		점검시간
사업장명		사업장주소
사업주명		연락처
점검담당자

□ 근로자작업능력평가

근로자명	생년월일	부서	직급
작업내용	작업경력	건강상태	판정결과

□ 안전보건점검내용

-작업환경 점검 :

-안전장비 확인 :

-위험요소 식별 :

-개선사항 :