가스 점검일지 - 예방접종확인

□ 점검대상정보

점검대상명		생년월일
연락처		주소
가스기기종류		설치년월

□ 점검내용

점검항목	정상	미흡	부실	비고
배관상태
밸브기능
안전장치
누출검사
환기시설

□ 예방접종확인

접종명	접종일	접종기관	확인자

□ 점검자정보

점검자명		점검일자
점검기관
특이사항