치매환자 상담일지

□ 기본정보

성명		생년월일		성별
담당요양보호사		상담일자		상담시간
연락처

□ 상담내용

건강상태
정서상태
일상생활활동
인지기능
문제행동
가족관계

□ 상담결과및계획

상담결과 :

향후계획 :

□ 비고

상담자명		서명
기관명