환자 상담일지

□ 기본정보

성명	생년월일	성별	연락처	상담일시	상담자

□ 위험인자평가

위험인자	평가내용	위험도	중재계획
신체건강
정신심리
사회환경
약물남용
기타위험요소

□ 상담내용및계획

-주요상담내용 :

-권장중재방안 :

-향후추적계획 :

상담자서명		환자서명