보건 상담일지

□ 한약복용상담내역

상담일자		담당자
환자명		연령
성별		연락처

□ 복용한약정보

한약명
처방기간
1회복용량
1일복용횟수

□ 상담내용

-주요증상 :

-한약복용효과 :

-부작용여부 :

-생활습관조언 :

□ 지도내용및주의사항

지도내용
주의사항
추적관리필요여부

상담자서명 : _______________