진료 상담일지

□ 환자정보

환자명		환자번호
성별/나이		진료과목
담당의		상담일시

□ 주소증및상담내용

주호소증
현병력
상담내용
환자반응

□ 진료방향및계획

항목	내용
진료계획
검사처방
약물처방
기타지시사항

□ 주의사항및교육내용

상담자명 :

서명 :

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