방문요양진료상담일지

□ 기본정보

이용자명		생년월일		성별
진료일시		진료자
주소

□ 상담내용

주호소
현재병력
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복용약물
신체검진
진단

□ 지시사항및계획

-치료지시 :

-건강교육 :

-향후계획 :