초진상담 입원상담일지

환자명		등록번호
성별		생년월일
연락처		보호자연락처

□ 초진상담 내용

주요증상 :

과거병력 :

가족력 :

현재복용약물 :

상담내용 :

□ 입원상담 세부사항

입원목적 :

예상입원기간 :

특이사항 :