완화 의료 환자 접근성 기록부

□ 환자 기본정보

성명		생년월일		성별

□ 의료기관 정보

의료기관명		담당의사
진단명

□ 완화의료 접근성 평가

통증관리		심리상담
영적지지		가족상담

□ 치료 및 돌봄 선호도

환자의사
가족동의

기록자 정보

기록자		작성일자