물리치료 환자 자가 운동 평가 기록부

□ 환자기본정보

성명		나이/성별
진단명

□ 자가운동평가

운동명	운동강도	가동범위	통증정도	평가결과

□ 운동처방

-운동목표:

-운동빈도:

-주의사항:

□ 물리치료사 소견

-종합평가:

-향후계획:

-서명: