말기 암 환자 심각도 평가 기록지

□ 환자 기본정보

성명	생년월일	진단명	입원일자	담당의사

□ 증상 및 기능 평가

통증강도	일상활동수행능력	영양상태	호흡곤란	의식상태

□ 주요 관찰 사항

-신체적 상태:

-정신적 상태:

-가족 지원 상황:

-추가 의견:

□ 심각도 평가 점수

총점	위험도 등급	평가일자