치매 환자 일상생활 기능 평가 기록부

□ 기본정보

환자명		생년월일
성별		병동
평가일자

□ 인지기능평가

기억력		시간지남력
장소지남력		주의집중력

□ 일상생활수행능력

-개인위생관리:

-옷입기:

-식사하기:

-화장실사용:

-이동능력:

□ 특이사항 및 종합소견

-종합평가:

-추천치료:

-향후관리계획: