입원 상담 일지

□ 환자 기본 정보

환자성명	생년월일	연락처	비고

□ 상담 상세 내용

-주증상 및 내원경위 :

-현재 복용 약물 및 병력 :

-입원 목적 및 필요성 :

-환자 및 보호자 요구사항 :

□ 입원 계획 정보

예정일자	병실유형	입원구분	담당의사