약물 복용 순응도 점검표

환자 성명 : 홍길동

등록 번호 : 2024-1234

□ 복약 행태 점검 사항

점검항목명	이행 여부	비고
정해진 시간에 복용하십니까?	예
정해진 용량을 준수하십니까?	예
식사 전후 시점을 지킵니까?	예
복용을 잊은 적이 있습니까?	아니오
임의로 중단한 적이 있습니까?	아니오
약물 보관을 잘 하고 있습니까?	예
약의 모양이 변하지 않았나요?	예
부작용 발생 여부를 아십니까?	예
약 복용 후 불편함이 있나요?	아니오
보조제를 함께 드시나요?	아니오
약 먹는 시간을 기억하나요?	예
남은 약의 양을 확인하나요?	예

□ 특이사항 기록

상담 내용 및 관찰 사항

환자가 약물 복용 시 소화불량을 호소함.