유병자 상담 일지

□ 고객 기본 정보

성명	연락처	생년월일	비고

□ 건강 상태 및 상담 내용

-과거 병력 및 현재 질환 :

-복용 중인 약물 정보 :

-최근 수술 및 입원 이력 :

-상담 주요 요청 사항 :