예방접종 점검표

□ 대상자 기본 정보

성명	홍길동	연락처	010-1234-5678
접종구분	국가예방접종	접종장소	본원 예방접종실

□ 예방접종 안전 체크리스트

점검항목	확인여부	비고
현재 발열 및 감기 증상 유무	정상	특이사항 없음
과거 백신 접종 후 이상반응 이력	없음	-
약물 알레르기 및 항생제 반응	해당없음	-
현재 복용 중인 약물 종류 확인	확인완료	비타민 복용중
임신 가능성 및 임신 여부 확인	해당없음	-
면역 결핍 관련 질환 유무	해당없음	-
최근 1개월 내 타 백신 접종력	없음	-
백신 종류 및 제조사 일치 확인	일치함	SK 바이오
백신 유효기간 및 상태 확인	양호	냉장보관확인
접종 전 주의사항 설명 여부	완료	안내문배부
접종 후 관찰 시간 준수 안내	완료	15분대기
응급상황 발생 시 대처법 숙지	완료	-
접종 후 이상반응 보고 안내	완료	병원연락처전달