요양병원 물리치료 환자 균형능력 평가표

□ 환자 기본정보

환자명		생년월일		성별
병동/병실		진단명		체중

□ 균형평가 세부항목

평가항목	점수	평가기준	비고
일어나걷기검사		10초이내완료 : 양호/10-20초 : 주의/20초초과 : 위험
버그균형척도		45점이상 : 양호/20-44점 : 주의/20점미만 : 위험
푸른스켈레톤검사		단계별 난이도에 따른 점수화

□ 균형능력 종합평가

종합평가	평가등급	추천재활방향

물리치료사 :   (서명)