자살위험요인 점검표

□ 기본정보

대상자명		성별
전화번호
진료과		담당의료진
평가일시

□ 위험요인평가

점검항목	예	아니오	비고
구체적인자살계획
자살수단접근성
우울증상
절망감
충동성
사회적고립
신체건강악화
알코올및약물사용
정신질환력
가족력
주요생활사건
치료중단
약물순응도저하

□ 위험도판정

위험도	고위험	중위험	저위험	평가선택
종합평가

평가의료진 : ____________________ 날짜 : ____년 ____월 ____일