어린이 예방의학 점검표

환자정보

이름	생년월일	성별	연락처	주소

예방의학점검항목

점검항목	정상	이상	비고
혈압측정
시력검사
청력검사
치아및구강검진
운동능력평가
발달상황검사

예방접종기록

접종명	접종일자	접종기관	부작용
디프테리아
백일해
홍역
수두
폐렴구균
인플루엔자
결핵

의료진서명

의사 : ______________ 간호사 : ______________ 검진일자 : ____________