완화 의료 환자 완화 의료 효과 평가 기록부

□ 환자기본정보

환자명		등록번호
생년월일		성별
주진단명
완화의료등록일		평가일

□ 완화의료효과평가

평가항목	평가척도		치료전	치료후	변화도	임상의견
	점수	등급
통증조절
신체증상
정서기능
삶의질
사회적응
영적안녕
전반만족도

□ 추가의견

의료진평가의견
평가담당자		직급