약 품 평 가 관 리 대 장

□ 기본정보

기록년월일		담당자명
부서		연락처

□ 약품평가내역

번호	약품명	규격/용량	제조사	평가항목	평가결과	특이사항

□ 평가기준및판정

평가기준
판정결과		재평가여부

□ 평가담당자의견

-약품의안전성및유효성평가 :

-임상적필요성및의료현장적용가능성 :

-추가검토사항및권장사항 :

□ 서명및기록

평가담당자		소속
서명		날짜