투석 환자 신장 이식 의뢰서

환자성명		주민번호
진단명		투석기간
투석종류		혈액형

□ 의학적 평가

심혈관계
호흡기계
감염질환

□ 투석 관련 정보

주간투석횟수		투석시간
혈관접근로		최근혈액검사
특이사항