완화의료 환자 영양 지원 관리대장

□ 환자 기본 정보

성명		생년월일		성별		연락처
주소

□ 영양 상태 평가

평가일자	신장(cm)	체중(kg)	BMI	영양상태	주의사항

□ 영양 지원 계획 및 실적

일자	영양제 종류	투여량	투여 방법	반응	비고

□ 간호사/영양사 소견

소견
작성일자		서명