내과 검사 의뢰 기록부

□ 환자기본정보

성명		주민번호
연령/성별		병동/병실

□ 검사의뢰내용

검사종류	검사목적	응급여부	희망검사일

□ 의사소견

-주요증상:

-의심질환:

-추가권고사항:

□ 검사동의서

환자서명		보호자서명
의사서명