자가수혈시행시기결정체크리스트

□ 환자정보

성명	생년월일	의료기관	담당의

□ 자가수혈시행시기점검항목

점검항목	예정수술일	채혈계획일	점검자	비고
수술예정일이확정되었는가
술전평가가완료되었는가
환자혈색소치가충분한가
감염표지자검사음성인가
혈액학적안정성이있는가
채혈간격이적절한가
보관방법이정확한가
혈액유효기간이유지되는가
환자동의가재확인되었는가
채혈기준이충족되는가
의료진교육이완료되었는가
장비및용품점검완료인가
응급상황대응계획수립되었는가
수술부위및환자확인완료인가