통증 환자 통증관련 일상생활 영향 기록부

□ 환자정보

성명		생년월일
성별		연락처
주소

□ 통증정보

주통증위치		통증발생일
통증수준(0-10)		통증특성
통증원인

□ 일상생활영향

활동영역	영향정도	제한내용
기본활동
자가간호
이동활동
사회활동

□ 관리사항

-투여약물 :

-치료방법 :

-비고 :