통증 환자 약물 의존성 평가 기록부

□ 환자정보

환자명		생년월일
진료일자		담당의

□ 의존성평가

평가항목	평가내용	점수	평가결과	비고

□ 종합평가

총점		평가등급
의뢰처		평가자
종합의견