완화의료 환자 사회적 지지 장부

□ 환자기본정보

성명		성별/나이
진단명		입원일자

□ 가족사회적지지평가

지지영역	세부평가항목	평가점수	비고

□ 사회적지지계획

-정서적지지:

-도구적지지:

-정보적지지:

-평가적지지:

□ 전문가상담기록

상담일자		상담자
상담내용