영양 상담 기록지

□ 대상자정보

성명		생년월일		성별
의료기관명		진료과		병력번호
상담일자		영양사

□ 주요증상및식이력

주요증상
식이제한
식습관및기호도
신체계측

□ 영양상담내용

-영양진단 :

-상담목표 :

-제공정보및교육내용 :

-장기영양관리계획 :

□ 추적관찰계획

다음상담예정일		추적방법
비고