거푸집작업자안전장비점검표

□ 작업자정보

성명	생년월일	부서	직급	비고

□ 안전장비점검

점검항목	양호	부분손상	교체필요	비고
안전모
보안경
귀마개
방진마스크
안전조끼
안전장갑
안전화
반사조끼
헬멧라이닝
안전대
무릎보호대

□ 점검자정보

점검일자	점검자명	점검자직급	서명