유해 사이트 차단 일시 해제 신청서

부서명			접수번호
신청자			연락처
해제사유
일시해제 서비스	서비스명 (URL)
차단된 IP
요청기간	20 . . . ~ 20 . . . ○○:○○ ~ ○○:○○
개인정보취급	※ 유해 사이트 차단서비스 일시 해제 신청을 위해 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 ■동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 제출하신 신청서는 요청기간 경과 후 파기되며, 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
20 년 월 일 OO부서장 (서명)