환자 상담 일지 문서서식

상담시 발생한 환자의 상태와 주요 호소 증상을 기록하며 상담자와 대상자 간의 대화 내용을 상세히 남겨 향후 진료 방향을 설정하는데 기초 자료로 활용되는 문서서식으로 성명, 생년월일, 연락처, 상담일시, 상담자, 주요증상, 상담내용으로 구성 되어 있습니다.

  상담 작성시 고려사항

• 기본정보 정확성: 성명 및 연락처와 같은 기초적인 인적 사항은 오타가 발생하지 않도록 주의하여 작성합니다.
• 증상 상세 기술: 환자가 호소하는 통증의 부위와 강도를 구체적으로 기록하도록 합니다.
• 일시 기록 방식: 상담이 시작된 시각부터 종료된 시각까지 상세하게 나누어 작성하도록 권장합니다.
• 내용 객관성 유지: 상담자의 주관적인 의견보다는 환자가 말한 사실 위주로 기록합니다.
• 기타사항 활용: 특이 사항이나 향후 조치 계획 등 추가로 필요한 정보를 빠짐없이 남깁니다.
• 개인정보 보호: 작성된 정보가 유출되지 않도록 보관시 보안에 각별히 신경을 쓰며 관리하도록 합니다.
• 수정사항 확인: 작성 후 오기입된 부분이 없는지 다시 검토하며 내용을 정돈합니다.

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